市政府：

2023年，句容市医保局在市委市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实《法治句容建设规划（2021-2025年）》《句容市法治社会建设实施方案（2021-2025年）》和《句容市贯彻落实<法治政府建设实施纲要（2021-2025年）>实施方案》系列文件要求，坚定依法行政，坚持公平公正执法，认真开展系列普法活动和法治惠民实事，以实际行动为法治句容建设提供有力保障。现将法治政府建设相关工作开展情况报告如下：

一、坚定不移学习宣传习近平法治思想

1. 强化学法保障。印发《关于深入学习贯彻习近平法治思想推动更高水平“法治医保”建设工作方案》，明确九大项重点工作任务，积极引导医保干部职工在学习贯彻习近平法治思想过程中进一步捍卫“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”；制定市医保局《2023年度党组理论学习中心组学习计划》和《2023年度教育培训工作计划》，将学习贯彻宣传习近平法治思想纳入医保“八五普法”和全年学习重点，明确学习任务，强化责任传导，为促使医保干部职工坚定不移争当习近平法治思想的学习者、宣传者、贯彻者提供保障。

2. 推动学深悟透。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平法治思想作为首要政治任务，根据党组理论学习中心组学习计划和工作需求，局党组全年开展11次理论学习中心组学习，定期召开党员大会、党小组会议、局务会，持续不断学习习近平总书记系列重要讲话精神；局主要领导认真履行法治建设第一责任人责任，通过贯彻习近平总书记重要讲话精神专题党课、召开习近平法治思想专题学习会等形式充分发挥学习引领作用；组织“医路同行”志愿服务队，结合基金监管集中宣传月、法治宣传月和医保宣传“六走进”等活动，面向全社会开展多形式广覆盖的宣传活动。

3. 实现以学促干。坚持党对法治医保建设的领导，以习近平法治思想为指导医保工作实践；进一步明晰医保部门在医疗保障公共服务、药品耗材和诊疗服务价格管理、基金监管等领域的职能界限，更新行政权力事项清单，推动医保行政行为法治化、规范化；落实“放管服”改革要求，打造“15分钟医保服务圈”，推动高频服务事项下沉至镇、村平台，推广证明事项告知承诺制服务；全面履职尽责，采取实行“免申即享”经办模式，灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费费率下调1%。

二、以规范行政执法筑牢医保基金防护网

1. 部门联动监管。持续做好“双随机、一公开”监管相关工作。加强涉企信息归集和双随机监管，依托市场监管信息平台开展抽查任务。对照省工作要求，完成100%认领部门抽查事项和结果回填，目前已全面完成检查任务；按照上级部门提高联合抽查数量比例的要求，联合抽查定点医药机构90家，“双随机、一公开”工作实现100%部门联合抽查。对基层及一级以上医疗机构的医保基金日常监督，实现医保部门监督为主，纪检、卫健主管部门共同参与、督促、指导的局面，进一步压实医保部门监管责任、卫健部门的主管责任、医疗机构的自我管理责任，以及纪检部门的再监督责任。

2. 医银合作监管。为进一步夯实监管基础，积极引入商业银行合作管理模式，建立“政、银、企”合作机制，形成多方共赢的局面。降低医保部门的监管成本。通过第三方付费，医保监管部门掌握药店端HIS的主动权。通过信息化改造，变事后监管为事中控制，变人工监管为系统控制，变视频存储为图片存储，监督管理前置，大大减少医保监管部门的人力成本和财力投入。减少定点零售药店信息化成本。

3. 推进智能监管。通过对HIS系统信息化改造，在江苏省率先探索药品“赋码”管理，入库发票关联，确保入库真实性。杜绝虚假入库现象，进一步实现“医保便民药店”集采药品、国谈“双通道”药品溯源管理，让参保群众及时购买到放心药品。出库赋码管理，确保销售唯一性。对定点零售药店所有商品实行电子监管码管理，有“追溯码”的药品，直接扫描“追溯码”销售，无“追溯码”的药品和其他商品，信息系统根据入库的品种、数量，在销售时自动赋“本地码”销售，真正实现一物一码，有效防范了药品重复销售和串换问题。

三、严格落实“谁执法谁普法”责任

1. 强化普法制度保障。坚持局党组对医疗保障普法工作的领导，成立局主要领导为组长、分管领导为副组长、各部门共同参与的普法工作领导小组，明确责任分工，强调沟通合作，形成高效运转的工作机制；将普法工作纳入《2023年句容市医疗保障工作要点》，制定年度普法工作计划，明确具体要求、重点内容和方式方法；完善联动普法工作制度，坚决落实上级医保部门关于医保普法各项工作要求，加强与本级机关部门交流合作；加强普法经费保障，聘请法律顾问等第三方力量增强医保普法力量。

2. 扎实开展宣传活动。开展基金监管集中宣传月和法治句容建设宣传月活动，组织全市213家定点医药机构签订《句容市定点医药机构诚信承诺书》，进一步压实“医保基金守门人”责任；组织举办“句容国寿杯”知识竞赛，参加对象涵盖全市所有医保定点医疗机构在职在岗医师、护士、药学、医技人员和定点医药机构在职在岗药师，在全市定点医药机构形成基金监管浓厚氛围，有效促进全体医药人员学习掌握医疗保障相关法律法规和政策，提升医保服务能力和水平；自编、自拍基金监管宣传短视频《虚构的医疗费用》，直观展现基金监管成效经验，目前短视频已被选送至国家医保局。 

3. 积极提升社会影响。开展全市医保定点零售药店规范使用医保基金专项整治工作，截至目前，定点零售药店上缴自查报告148家。联合卫健委发布《关于开展规范使用医保基金自查整改工作的通知》，对2020年以来已自查或处理的违规问题进行梳理，排查是否已经整改到位；对现有使用医保基金项目对照《负面清单》和《价格手册》开展自查整改。对医疗机构自查自纠情况进行梳理，联合句容市纪委、卫健委，根据医疗机构自查自纠情况对部分定点医疗机构开展现场抽查，对查实的问题开展相应处理。2023年以来，完成基金监管现场检查257家次，共作出协议处理54家次，责令整改15家次，自查自纠148家次，行政处罚2家次，追回医保基金188.56万元，扣除违约金11.63万元，行政罚款116.57万元。

四、实施“服务年”办好法治惠民实事

坚持以人民为中心、寓服务于监管的理念，实行医疗保障基金监管“服务年”，通过开展集中宣传月活动、加强对医疗机构指导、实施精准监管、曝光典型案例等服务“组合拳”，变被动监管和经常监管为主动落实和常态服务，以服务促监管，以监管强规范，凝聚医保部门、医疗机构、参保人员和全社会共同参与基金监管的广泛共识，不断织密基金监管网、筑牢基金安全防护线。

1. 开展法治宣传服务。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》，面向两定机构及其工作人员和参保人员等各类对象分别开展法治宣传。一是开展线上普法，利用“句容发布”、“句容医保”微信公众号及句容医保局官方网站等网络媒体发布宣传告知，在“句容医保”微信公众号开辟基金监管专栏，定期发布宣传信息。发动本局及各定点医药机构工作人员利用微信朋友圈转发宣传内容，扩大宣传范围。二是加强线下普法，所有定点医疗机构、定点零售药店及医保经办大厅公共区域电子屏幕及时播放动画视频，利用横屏滚动播放或悬挂宣传标语，在定点医疗机构收费窗口或柜台发放宣传资料，在醒目位置张贴宣传海报，公布举报电话。

2. 提供政策辅导服务。通过政策解读、在线培训、上门辅导等手段，增强正向引导，提高定点医药机构规范行为意识。组织全市各定点医疗机构医务、收费人员学习《违法违规使用医保基金负面清单》口袋书；组织医保执法人员对定点医药机构开展上门服务，现场开展医保业务辅导，使定点医药机构真正做到熟悉医保政策、明确医保规定、掌握收费内涵，从根本上杜绝违法、违规行为。

3. 突出法治惠民成效。医疗机构信息系统和医保监管政策法规结合更紧密，医疗机构医保服务行为逐步由“事后监管”向“事前事中管理”发展，医疗机构医保服务行为更加依法依规；广大医疗从业人员对欺诈骗保危害的认识和医保监管工作重要性的认同进一步加深，社会各界共同维护医保基金安全、遵守医保法规的共识普遍形成；分解住院、低标准住院等以往普发频发的违规行为得到有效遏制，用药、诊疗、材料更加规范有效，病种费用结构更加优化，就医成本得到有效控制，医保基金使用效率得到提升。

五、坚持依法行政履职尽责

1.逐步完善群众就医保障。贯彻落实门诊共济保障机制，职工医保报销由“三段式”改为“两段式”，门诊报销自付段由在职2000元、退休1200元下调至在职800元、退休500元，门诊就医个人自付金额进一步降低；拓宽个人账户使用范围，提高门诊特殊病待遇，职工医保恶性肿瘤等8个病种、城乡居民医保血友病等14个病种待遇水平较2022年度均有所提升。积极推进长期护理保险落地实施工作，全力保障失能人员、失能家庭权益，目前已与3家评估机构、2家养老机构和13家上门护理机构签订长期护理保险定点服务机构协议。

2. 强化药品耗材采购管理。促进口腔种植行业健康有序发展，组织1家三级医疗机构和4家口腔门诊部参与口腔种植体集采，中选口腔种植体系统平均降幅55%，我市单颗常规种植牙的整体医疗费用平均降低50%。督促公立医疗机构全面落实药品和耗材阳光采购，持续放大药品和高值医用耗材集中带量采购成效，组织20家公立医疗机构新签、续签8批药品集采和9批耗材集采，三级公立医疗机构药品网上采购率达90%、医用耗材网上采购率达80%、阳光采购达标率达80%。

3. 持续优化医保公共服务。深化“15分钟医保服务圈”建设，下沉15个医保业务事项到村（社区）平台，提升基层医保平台服务质效，打通服务群众“最后一公里”，郭庄为民服务中心和茅山风景区为民服务中心顺利通过省级示范点验收。在36个农商行服务网点设立医保服务窗口（柜台），受理参保登记等13个医保业务事项，进一步织密医疗保障公共服务网络，满足参保群众“就近办”“多点办”需求。

4. 精准落实医疗救助政策。实现救助对象应保尽保，由政府出资，困难人员无需缴费即可享受医疗保障待遇，今年1-11月救助对象共就医18.83万人次，累计享受医疗救助待遇1921.22万元，困难人员发生医保制度内费用9620.38万元，基本医疗、大病医疗、医疗救助等合计报销8949.07万元，个人自付671.31万元，结报率达93.02%；政策范围内个人自付比例6.48%；为全市1.17万名救助对象免费参加商业补充保险，今年已为1852名救助对象提供补充待遇240.34万元。

5. 其他工作开展情况说明。及时完成了中共句容市医疗保障局党组于2023年8月29日印发的《关于印发<句容市医保局党组会议事规则>的通知》（句医党〔2023〕6号）的规范性文件备案。

特此报告。

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