2024年4月18日下午14时10分，在句容环宇包装有限公司镀锌车间内，工人在维修自动钝化机的过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成一名工人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经句容市人民政府授权，成立了以市应急管理局、市公安局、市总工会、下蜀镇人民政府为成员单位的句容市下蜀镇句容环宇包装有限公司“4·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），市纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、财产损失和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施的建议。

一、 事故有关情况

（一）事故责任单位概况

1.企业名称：句容环宇包装有限公司；

2.注册地址：句容市下蜀镇矿业公司大院内；

3.法定代表人：梁*喜；

4.企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；

5.统一社会信用代码：91321183769124301F；

6.注册资本：115万元人民币；

7.成立时间：2005-12-01；

8.营业期限：2005-12-01 至 无固定期限；

9.经营范围：包装桶、五金制造、销售；机械维修；房地产租赁经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）涉事设备的有关情况

句容环宇包装有限公司（以下简称环宇公司）的涉事设备自动钝化机用于公司生产的金属桶表面钝化防锈处理，自动钝化机在工作时先将铁桶平移提升位置，再将铁桶放置到钝化池中的溶液中进行钝化，钝化结束后将铁桶送入烘干房，自动钝化机的电磁阀气管用于控制机械手的运行。

二、事故发生经过、应急救援情况和应急评估

（一）事故发生经过、应急救援情况

4月18日14时10分，环宇公司镀锌车间自动钝化机气动电磁阀的气管脱落，机器停止，污水处理工张*宝正好在钝化机操作工何*旁边，二人走上钝化机维修台阶上查看，发现气动电磁阀的气管脱落，何*便找到下桶工何*国，让何*国联系车间主任唐*金过来维修，在这个过程中，张*宝爬上钝化机台阶将气管接好，并让何*开机调试，何*便走到钝化机控制柜旁，此时，张*宝为观察气动电磁阀气管的运行情况，将身体探进钝化机框架内，同时，何*的视野被钝化机开关柜挡住，未能观察到张*宝的位置，何*随即按下启动键，张*宝的胸部被启动的钝化机外框和上升架夹住，后钝化机自动保护停机。现场工人发现后，立即组织人员进行抢救，并拨打120急救电话，现场工人将钝化机框架拆除，救出张*宝，做心肺复苏。14时30分，救护车赶来后，将张*宝送至句容市人民医院进行抢救，15时张*宝经抢救无效宣告死亡。

（二）应急评估

事发后，市应急管理局、市公安局、市总工会、下蜀镇人民政府等部门应急值守到位，应急响应迅速，及时派员赶到事故现场，开展紧急救援和现场勘查，协助做好死者家属的接待及安抚补偿工作，信息报送准确及时，救援措施得当，善后工作到位。此次事故处置工作安全有序、科学高效，无次生事件、衍生事件发生。

三、人员伤亡及财产损失情况

1.本次事故造成一人死亡，死者张*宝，男，句容市下蜀镇人，殁年56岁，系环宇公司污水处理工。

2.本次事故造成直接经济损失150万元。

四、事故原因

经现场勘验、调查取证和综合判断，造成这次事故的直接原因和间接原因分别为：

（一）直接原因

张*宝安全生产意识淡薄，未落实岗位安全责任，违规串岗对钝化机进行维修作业，在维修结束后又未能遵守环宇公司《自动钝化机安全操作规程》第9条：“修理结束试机，必须撤出到安全区域，方可试机”，违规停留在钝化机作业区域，指挥工人开机调试，导致事故发生。

（二）间接原因

1.何*未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在视野受阻、也未确认张*宝离开钝化机作业区域的情况下，启动钝化机。

2.环宇公司主要负责人梁*喜对本单位的安全生产管理不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.环宇公司安全员侯义秀对本单位的安全生产检查不到位，未能及时发现并制止张*宝的串岗和违规作业行为。

4.环宇公司对本单位的安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

五、事故性质

经事故调查组调查认定该起事故为生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）相关人员的责任认定及处理意见

1.张*宝，系环宇公司污水处理工。张*宝安全生产意识淡薄，未落实岗位安全责任，违规串岗对钝化机进行维修作业，修理结束后，又未严格遵守自动钝化机操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于张*宝在事故中已死亡，建议免于追究其相关责任。

2.梁*喜，系环宇公司主要负责人。梁*喜对本单位的安全生产管理不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任。建议市应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

3.侯*秀，系环宇公司安全员。侯义秀对本单位的安全生产检查不到位，未能及时发现并制止张*宝的串岗和违规作业行为，对环宇公司的安全管理制度落实不到位。建议环宇公司依据公司规定给予相应处理。

4.何*，系环宇公司钝化机操作员。何*未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在视野受阻、也未确认张*宝离开钝化机作业区域的情况下，启动钝化机，违反了环宇公司《自动钝化机安全操作规程》第9条。建议环宇公司依公司规定给予相应的处理。

（二）对事故发生负有责任的单位认定及处理意见

1.环宇公司对本单位的安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对事故发生负有管理责任。

2.依据中共镇江市委办公室《市委办公室 市政府办公室关于进一步明确生产安全亡人事故责任处理意见的通知》（镇办〔2022〕48号）文件精神，建议市安委办对下蜀镇进行通报批评。

七、关于事故防范和整改措施的建议

1.环宇公司要加强对员工的安全生产教育培训，确保员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；要加强检查巡查力度，及时制止和纠正员工串岗、冒险作业、违反操作规程的行为。

2.下蜀镇要深刻汲取此次事故的教训，举一反三，加强对辖区内企业的安全生产监管力度，督促企业落实主体责任，加大宣传教育力度，普及相关知识，服务企业做好安全生产工作。